tip 2 diyabet ne demek?

Tip 2 diabetes mellitus önceki adıyla insüline bağımlı olmayan diyabet (NIDDM) veya erişkin dönemde ortaya çıkan diyabet, insülin direnci ve buna bağlı insülin eksikliği bağlamında yüksek kan şekeri ile karakterize edilen bir metabolik bozukluktur.¹ Bu, pankreastaki adacık hücrelerinin yok oluşundan kaynaklanan kesin bir insülin eksikliği bulunan tip 1 diyabetin tam tersine bir durumdur.² Klasik semptomlar arasında aşırı susama, sık idrara çıkma ve sürekli açlık bulunmaktadır. Diyabet vakalarının %90’ı tip 2 diyabetten oluşurken tip 1 diyabet ile gestasyonel diyabet, geri kalan %10’unu oluşturur. Genetik olarak obeziteye yatkın olan insanlarda tip 2 diyabetin ana sebebinin obezite olduğu düşünülmektedir.

Tip 2 diyabet, ilk başta egzersizin artırılmasıyla ve diyet değişikliği ile kontrol edilir. Eğer kan şekeri seviyeleri, bu yöntemlerle yeterince düşürülemezse metformin veya insülin gibi ilaçlara ihtiyaç duyulabilir. İnsülin kullananların düzenli olarak kan şekeri]] seviyelerini kontrol etmesi gerekmektedir.

Diyabet oranı, son 50 yılda obeziteyle paralel olarak önemli boyutta artış göstermiştir. 1985 yılında 30 milyon diyabet hastası mevcutken 2010 yılı itibarıyla bu rakam, 285 milyonu bulmuştur. Kalp hastalığı ve felç, görme bozukluğuna sebep olan diyabetik retinopati, diyaliz ihtiyacı doğurabilecek böbrek yetmezliği, uzuvlarda ampütasyonlara yol açabilecek dolaşım bozuklukları, yüksek kan şekerinden kaynaklanan uzun vadeli komplikasyonlar arasındadır. Bir tip 1 diyabet özelliği olan akut ketoasidoz, yaygın değildir.³ Ancak nonketotik hiperozmolar koma meydana gelebilir.

Belirtiler ve Semptomlar

Klasik diyabet semptomları arasında poliüri (sık idrara çıkma), polidipsi (aşırı susama),polifaji (sürekli açlık) ve kilo kaybı bulunmaktadır.⁴ Bulanık görme, kaşınma, periferik nöropati, tekrarlayan vajinal enfeksiyonlar ve yorgunluk, genellikle teşhis koyulurken belirgin olan diğer semptomlar arasındadır. Ancak çoğu insan, ilk birkaç yıl herhangi bir semptom göstermez ve rutin deneylerle tanı koyulur. Tip 2 diyabete sahip olan kişiler, nadiren düşük bilinç seviyesi ve düşük kan basıncı ile ilişkili çok yüksek bir kan şekeri durumu olan nonketotik hiperozmolar koma görebilir.⁵

Komplikasyonlar

Tip 2 diyabet, tipik olarak beklenen yaşam süresinde on yıllık bir kısalmayla ilişkilendirilen kronik bir hastalıktır.⁶ Bunun sebebi, kısmen iskemik kalp hastalığı ve felç dahil iki ila dört kata kadar artan kardiyovasküler hastalık riski, alt uzuv ampütasyonlarında 20 kata kadar artış ve artan hastaneye yatırılma oranlarıdır.⁷ Tip 2 diyabet, gelişmiş ülkelerde ve artışla diğer yerlerde travma dışı körlük ve böbrek yetmezliğinin en büyük sebebidir.⁸ Ayrıca Alzheimer hastalığı ve vasküler bunama gibi hastalık süreçleri yoluyla algısal bozukluk ve bunama artışıyla bağdaştırılmıştır.⁹ Diğer komplikasyonlar arasında akantozis nigrikans, cinsel işlev bozukluğu ve sık sık tekrarlanan enfeksiyonlar bulunmaktadır.¹⁰

Sebep

Tip 2 diyabet gelişimi, yaşam tarzı ve genetik faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanır.¹¹¹² Diyet ve obezite gibi bazı sebepler, şahsen kontrol altına alınabilirken artan yaş, cinsiyet ve genetik gibi sebepler kontrol altına alınamaz.¹³ Uyku eksikliği de tip 2 diyabetle ilişkilendirilmiştir.¹⁴ Bunun, metabolizma üzerindeki etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir.¹⁵ Değiştirilmiş DNA metilasyonuna ait olan bir mekanizmayla fetüs gelişimi sırasında annenin beslenme durumu da rol oynayabilir.¹⁶

Yaşam Tarzı

Otuzun üzerinde vücut kitle endeksi ile tanımlanan obezite, fiziksel aktivite eksikliği, yetersiz beslenme, stres ve kentleşme, tip 2 diyabet gelişiminde önemli olduğu bilinen yaşam tarzı faktörlerindendir.¹⁷ Vücuttaki aşırı yağ, Çin ve Japon nesillerindeki vakaların %30’uyla, Avrupa ve Afrikalı nesillerdeki vakaların %60-80’iyle ve Amerika yerlileri ve Pasifik Adalı nesillerdeki vakaların %100’üyle bağdaştırılmaktadır.¹⁸ Obez olmayanların genellikle bel-kalça oranı yüksektir.¹⁹

Ayrıca diyet faktörleri de tip 2 diyabet riskini etkilemektedir. Şekerle tatlandırılan içeceklerin aşırı tüketimi, risk artışıyla bağdaştırılmaktadır.²⁰²¹ Diyetteki yağ türleri de önemlidir ve doymuş yağlar ile trans yağ asitleri riski artırırken çoklu doymamış ve mono doymamış yağlar riski azaltır.²² Beyaz pirinç tüketiminin çok olması da riski artırmakta rol oynamaktadır.²³ Vakaların %7’sinin sebebinin, egzersiz eksikliği olduğu düşünülmektedir.²⁴

Genetik

Çoğu diyabet vakası, tip 2 diyabete sebep olma olasılığını artırma yönünde her birinin küçük katkıları olan birçok geni kapsar.²⁵ Tek yumurta ikizlerinden birinde diyabet olduğunda diğer ikizin de diyabete sahip olma ihtimali %90 iken tek yumurta ikizi olmayan kardeşlerdeki ihtimal, %25-50 arasıdır.²⁶ 2011 itibarıyla tip 2 diyabet riskini artıran 36’dan fazla gen bulunmuştur.²⁷ Yine de bu genlerin tümü, bu hastalığın toplam kalıtsal unsurlarının yalnızca %10’unu oluşturur. Örneğin TCF7L2 aleli, diyabet riskini 1.5 kat artırır ve ortak genetik değişkenler arasındaki en büyük risktir. Diyabetle bağlantılı çoğu gen, beta hücre işlevleriyle alakalıdır.²⁸

Tek bir gendeki bir anormallikten kaynaklanan bazı nadir diyabet vakaları mevcuttur ( monojen diyabet şekilleri veya "diğer özel diyabet türleri" olarak da bilinir).²⁹³⁰ Bunlar arasında diğerlerinin yanı sıra gençlerde erişkin tipi diyabet (MODY), Donohue sendromu ve Rabson-Mendenhall sendromu vardır.³¹ Gençlerde erişkin tipi diyabet, genç nüfustaki toplam diyabet vakalarının %1-5’ini oluşturur.³²

Tıbbi durumlar

Diyabete yatkınlığa sebep olabilecek bazı ilaçlar ve diğer sağlık sorunları mevcuttur.³³ Glukokortikoidler, tiazitler, beta blokerleri, atipik antipsikotikleri³⁴ ve statinler, bu ilaçlar arasındadır.³⁵ Daha önce gestasyonel diyabet geçirmiş olanlar, daha büyük tip 2 diyabet riskine sahiptir.³⁶ Diğer bağlantılı sağlık sorunları arasında akromegali, Cushing sendromu, hipertiroidizm, feokromositom ve glükanom gibi bazı kanserler vardır.³⁷ Testosteron eksikliği de tip 2 diyabet ile bağlantılıdır.³⁸³⁹

Patofizyoloji

Tip 2 diyabet, insülin direnci ortamında beta hücrelerinin yetersiz sayıda insülin üretmesinden kaynaklanır.⁴⁰ İnsülin direnci, yani hücrelerin normal insülin seviyelerine yeterli yanıtı verememesi, öncelikli olarak kaslarda, ciğerde ve yağ dokusunda meydana gelir.⁴¹ İnsülin, normalde karaciğerdeki glukoz salınımını durdurur. Ancak karaciğer, insülin direnci ortamında kana uygunsuz bir şekilde glukoz salar.⁴² İnsülin direncine karşı beta hücre işlev bozukluğu oranı, bireyler arasında değişiklik göstermektedir. Bazı bireylerde ağır insülin direnci bulunup insülin salgılanmasında çok küçük bir bozukluk varken bazılarında hafif insülin direnci ve ağır insülin salgılama sorunu mevcuttur.⁴³

Tip 2 diyabet ve insülin direnciyle bağlantılı olan diğer önemli mekanizmalar arasında yağ hücrelerindeki lipidlerin bozulmasında artış, inkretin direnci ve eksikliği, kanda yüksek glukagon seviyeleri, böbrekler tarafından tuz ve suyun tutulmasında artış ve merkezi sinir sistemi tarafından metabolizmanın uygun olmayan şekilde düzenlenmesi vardır.⁴⁴ Ancak pankreasa ait olan beta hücreleri tarafından insülin salgılanmasında bir bozulma da gerektiği için insülin direnci olan herkes, şeker hastası olmaz.⁴⁵

Teşhis

Dünya Sağlık Örgütü’nün (hem tip1 hem de tip 2) diyabet tanımı, semptomlarla artan tek glukoz değeri veya diğer bir deyişle aşağıdaki iki durumda değerlerin yükselmesi ile yapılır:⁴⁶

• açlık plazma glukozu ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl)

veya

• glukoz tolerans testi ile; oral dozdan iki saat sonra plazma glukozu ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl)

Tipik semptomlarla bağlantılı olarak 11.1 mmol/l (200 mg/dL) üzerinde rastgele kan şekeri ⁴⁷ veya %6.5’ten daha büyük glikat hemoglobin de başka bir diyabet teşhisi yöntemidir.⁴⁸ Amerikan Diyabet Vakfı (ADA), Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) ve Avrupa Diyabet Araştırmaları Birliği (EASD) temsilcilerinden oluşan uluslararası bir uzman heyeti, 2009 yılında diyabet teşhisi için ≥6.5% HbA_1c’lik bir sınırın kullanılmasını önermiştir. Bu öneri, 2010 yılında Amerikan Diyabet Vakfı tarafından benimsenmiştir.⁴⁹ Kişi, tipik semptomlara ve >11.1 mmol/l (>200 mg/dl) seviyesinde kan şekerine sahip olmadığı sürece pozitif testler tekrarlanmalıdır.⁵⁰

Diyabet teşhisi için sınırlar, glukoz tolerans testlerinin sonuçları, açlık glukozu veya HbA_1c ve retinal sorunlar gibi komplikasyonlar arasındaki ilişkiye dayalıdır.⁵¹ İnsanlar için daha kolay olduklarından dolayı glukoz tolerans testi yerine açlık veya rastgele kan şekeri tercih edilmektedir.⁵² HbA_1c, aç kalınmasını gerektirmez ve sonuçlar daha istikrarlıdır, ancak test, kan glukozu ölçümünden daha maliyetlidir.⁵³ ABD’deki diyabet hastalarının %20’sinin bu hastalığa sahip olduğunun farkında olmadığı tahmin edilmektedir.⁵⁴

Tip 2 diyabet, insülin direnci ve buna bağlı insülin eksikliği nedeniyle yüksek kan glukozu ile karakterize edilir.⁵⁵ Bu, hamilelikle bağdaştırılan yeni bir yüksek kan şekeri başlangıcı olan gestasyonel diyabet ve pankreastaki adacık hücrelerinin yok oluşundan kaynaklanan kesin bir insülin eksikliği bulunan tip 1 diyabetin tam tersine bir durumdur.⁵⁶ Tip 1 ve tip 2 diyabet, ortaya çıkan durumlara dayalı olarak birbirinden ayırt edilebilir.⁵⁷ Teşhiste şüphe varsa tip 1 diyabet için antikor testi, tip 2 diyabet içinse C-peptit seviyelerinin doğrulanması çözüm sağlayabilir.⁵⁸

Tarama Testi

Büyük kuruluşların hiçbiri, diyabet için evrensel bir tarama testi önermemektedir, çünkü böyle bir programın, sonuçları geliştireceğine dair bir kanıt yoktur.⁵⁹ Tarama testi, Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Görev Gücü tarafından kan basıncı 135/80 mmHg’den büyük olan ve semptom göstermeyen yetişkinler için önerilmektedir.⁶⁰ Kan basıncı daha az olanlar için yeterli kanıt olmadığından dolayı tarama testinin lehine veya aleyhine bir öneride bulunulamaz.⁶¹ Dünya Sağlık Örgütü, yalnızca yüksek riskli gruplarda testin yapılmasını önermektedir.⁶² 45 yaşın üzerindekiler, birinci dereceden bir akrabası diyabetli olanlar, Hispanik, Afrikalı Amerikalı ve Amerikan yerlileri gibi bazı etnik gruplar, gestasyonel diyabet geçmişi olanlar, polikistik over sendromu olanlar, aşırı kilolular ve metabolik sendromla ilişkili rahatsızlıkları olanlar, ABD’deki yüksek risk grupları arasındadır.⁶³

Korunma

Tip 2 diyabetin başlangıcı, doğru beslenme ve düzenli egzersizle önlenebilir veya geciktirilebilir.⁶⁴⁶⁵ Hareketli bir yaşam tarzı, riski yarıya indirebilir.⁶⁶ Egzersiz, kişinin ilk kilosu veya kilo kaybettikten sonraki kilosundan bağımsız olarak fayda gösterir.⁶⁷ Ancak tek başına diyet değişikliklerinin faydalarının,⁶⁸ yeşil yapraklı sebzelerin bulunduğu ⁶⁹ ve şekerli içecek tüketiminin azaltıldığı diyetlerle sınırlı olduğu görülmüştür.⁷⁰ Bozulmuş glukoz toleransı bulunanlarda diyet ve egzersiz, tek başına veya metformin veya acarbose ile birlikte diyabet riskini azaltabilir.⁷¹⁷² Yaşam tarzında yapılan değişiklikler, metforminden daha etkindir.⁷³

Kontrol

Tip 2 diyabetin kontrol altına alınması, yaşam tarzı değişiklikleri, kalp ve damar hastalıkları riskine yol açan etkenlerin azaltılması ve kan glukoz seviyelerinin normal aralıkta tutulması ile mümkün olmaktadır.⁷⁴ İngiliz Ulusal Sağlık Hizmetleri, 2008 yılında tip 2 diyabet teşhisi yeni konulan kişilerin, kan glukozunu kendi kendilerine takip etmesini önermiştir,⁷⁵ ancak çok dozlu insülin kullanmayanların kendi kan glukozunu takip etmesinin faydalı olduğu kuşkuludur.⁷⁶⁷⁷ Hipertansiyon, yüksek kolesterol ve mikroalbuminüri gibi diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimi, kişinin ortalama ömür uzunluğunu artırır.⁷⁸ Standart kan basınıcı tedavisi (140-160/85-100 mmHg’den düşük), aşırı kan basıncı tedavisinin (130/80 mmHg’den düşük) aksine felç riskini hafif azaltmaktadır ama genel olarak ölüm riski üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.⁷⁹

Standart kan şekeri azaltmanın (HbA1C of 7-7.9%) aksine aşırı kan şekeri azaltmanın (HbA1C<6%), ölüm oranı üzerinde bir değişikliğe sebep olduğu görülmemiştir.⁸⁰⁸¹ Tedavinin hedefi, %7’den az bir HbA1C veya 6.7 mmol/L’den (120 mg/dL) az bir açlık glukozudur. Ancak bu hedefler, doktor tavsiyesi alındıktan sonra hipoglisemi ve ortalama ömür süresi riskleri değerlendirilerek değiştirilebilir.⁸² Tip 2 diyabetli tüm kişilerin düzenli olarak göz doktoru muayenesinden geçmesi önerilir.⁸³

Yaşam Tarzı

Doğru bir diyet ve egzersiz, diyabet için yapılması gereken şeylerin temelini oluşturur ⁸⁴ ve egzersiz miktarı artırıldığında daha iyi sonuçlar elde edilir.⁸⁵Aerobik egzersizleri, HbA1C’de düşüş sağlar ve insülin hassasiyetini geliştirir.⁸⁶ Direnç eğitimi de faydalıdır ve en etkili yöntem, her iki egzersiz türünün birlikte yapılması olabilir.⁸⁷ Kilo kaybı sağlayan bir diyabet diyeti önemlidir.⁸⁸ Bunu başarmaya yarayan en iyi diyet tipi tartışmalıyken⁸⁹ bir düşük glisemik endeks diyetinin kan şekeri kontrolünü geliştirdiği bulunmuştur.⁹⁰ Kültürel açıdan uygun eğitim, tip 2 diyabetli kişilerin en az altı aya kadar kan şekeri seviyelerini kontrol altına almalarına yardımcı olabilir.⁹¹ Hafif diyabetli kişilerin yaşam tarzındaki değişiklikler, altı hafta içinde kan şekerinde ilerleme kaydetmezse ilaç tedavisi düşünülmelidir.⁹²

İlaç Tedavisi

Birkaç antidiyabetik ilaç sınıfı mevcuttur. Ölüm oranını azalttığına dair bazı delillerin mevcudiyeti nedeniyle genellikle başlangıç tedavisi olarak Metformin önerilir.⁹³ Metformin yeterli değilse farklı bir sınıftan ikinci bir oral ajan kullanılabilir.⁹⁴ Diğer ilaç sınıfları arasında sülfonilüreler, sülfonilüre olmayan sekretagoglar, alfa glükosidaz inhibitörleri, tiazolidinedionlar, glükagon benzeri peptit-1 analog ve dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri bulunmaktadır.⁹⁵⁹⁶ Ciddi böbrek veya karaciğer sorunları olan hastalarda metformin kullanılmamalıdır.⁹⁷ İnsülin enjeksiyonları, oral ilaçlara eklenebilir veya tek başına kullanılabilir.⁹⁸

Çoğu insan, ilk başlarda insuline ihtiyaç duymaz.⁹⁹ Kullanıldığında, genellikle oral ilaçların da devam ettirilmesiyle geceleri uzun etkili bir formülasyon eklenir.¹⁰⁰¹⁰¹ Bunun ardından (kan şekeri seviyeleri iyi kontrol edilerek) etkili olacak şekilde doz artışı uygulanır.¹⁰² Geceleri uygulanan insülin yetersiz hale geldiğinde günde iki defa insülin uygulanması, daha iyi kontrol sağlayabilir.¹⁰³ Uzun süreli insülinler olan glarjin ve detemirin, nötral protamin Hagedorn (NPH) insülinden çok daha iyi olmadığı görülmektedir. Ancak çok daha pahalı oldukları için 2010 itibarıyla uygun maliyetli olmaktan çıkmışlardır.¹⁰⁴ Genellikle hamilelerde tercih edilen tedavi yöntemi, insülindir.¹⁰⁵

Ameliyat

Obez olanlarda zayıflatma ameliyatı, diyabet tedavisinde etkili bir önlemdir.¹⁰⁶ Çoğu insan, ameliyat sonrasında ilaçsız veya çok az ilaçla normal kan şekeri seviyesini koruyabilmektedir ¹⁰⁷ ve uzun vadede ölüm oranı azalmaktadır.¹⁰⁸ Ancak ameliyat kaynaklı olarak kısa vadede %1’den düşük bir ölüm tehlikesi mevcuttur.¹⁰⁹ Ameliyatın uygun olduğu vücut kitle indeksi sınırları, henüz net değildir.¹¹⁰ Ancak ağırlık ve kan şekerini kontrol altına alamayanlar için bu seçenek, önerilmemektedir.¹¹¹

Epidemiyoloji

2010 yılı itibarıyla dünyada 285 milyon insanın tip 2 diyabete sahip olduğu ve bu rakamın, tüm diyabet vakalarının %90’ını oluşturduğu tahmin edilmektedir.¹¹² Bu rakam, dünya yetişkin nüfusunun %6’sına eşittir.¹¹³ Diyabet, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde yaygındır.¹¹⁴ Ancak azgelişmiş ülkelerde yaygın değildir.¹¹⁵

Kadınlar¹¹⁶¹¹⁷ ve Güney Asyalılar, Pasifik Adalılar, Latin Amerikalılar ile Amerika Yerlilerigibi bazı etnik gruplar, daha büyük risk altındadır.¹¹⁸ Bu durum, bazı etnik gruplarda Batılı yaşam tarzına karşı artan hassasiyetten kaynaklanıyor olabilir.¹¹⁹ Aslen bir yetişkin hastalığı olarak görülen tip 2 diyabet, obezite oranlarının artışıyla paralel olarak çocuklarda da artış göstermiştir.¹²⁰ Tip 2 diyabet, artık ABD’deki ergenlik çağındaki çocuklarda, tip 1 diyabet kadar sık teşhis edilmektedir.¹²¹

Diyabet oranlarının, 1985 yılında 30 milyon olduğu, 1995 yılında 135 milyona yükseldiği, 2005 yılında ise 217 milyona ulaştığı tahmin edilmektedir.¹²² Bu artışın, başlıca küresel popülasyonun yaşlanmasından, egzersizin azalışından ve obezite oranlarının artışından kaynaklandığına inanılmaktadır.¹²³ 2000 yılı itibarıyla en çok diyabet hastasına sahip beş ülke; 31.7 milyonla Hindistan, 20.8 milyonla Çin, 17.7 milyonla ABD, 8.4 milyonla Endonezya ve 6.8 milyonla Japonya olmuştur.¹²⁴ Dünya Sağlık Örgütü tarafından küresel bir salgın olarak görülmektedir.¹²⁵

Tarih

Diyabet,¹²⁶ 1500 MÖ 1500 dolaylarında, “idrarın çok fazla boşaltılması”ndan bahseden Mısırlı bir el yazmasıyla tarif edilen ilk hastalıklardan biridir.¹²⁷ Tarif edilen ilk vakaların, tip 1 diyabet olduğuna inanılmaktadır.¹²⁸ Aynı dönemin Hint hekimleri, hastalığı tanımlamış ve idrarın, karıncaları çektiğini belirterek “madhumeha,” yani “ballı idrar” adını vermiştir.¹²⁹ “Diyabet” ya da “aradan geçme” tabiri, ilk olarak MÖ 230 yılında Yunan Memphisli Appollonius tarafından kullanılmıştır.¹³⁰ Hastalığa, Roma İmparatorluğu döneminde nadiren rastlanan bir hastalıktı ve Galen, kariyeri boyunca yalnızca iki vakaya şahit olduğunu belirtmiştir.¹³¹

Tip 1 ve tip 2 diyabet, ilk defa M.S. 400-500 civarında Hint hekimler Sushruta ve Charaka tarafından birbirinden ayrı durumlar olarak tanımlanmıştır ve tip 1, gençlik ile, tip 2 ise fazla kilolu olmakla bağdaştırılmıştır.¹³² "Baldan" anlamına gelen "mellitus" terimi, yine sık idrara çıkmakla bağdaştırılan diabetes insipidus ile karıştırılmaması için 1700’lerin sonlarında, Britanyalı John Rolle tarafından eklenmiştir.¹³³ Kanadalı Frederick Banting ile Charles Best’in 1921 ve 1922 yıllarında insülini keşfettiği döneme kadar etkin bir tedavi yoktu.¹³⁴ Bunun ardından 1940’lı yıllarda uzun süreli etkiye sahip olan NPH insülin geliştirilmiştir.¹³⁵

Kaynakça

Orijinal kaynak: tip 2 diyabet. Creative Commons Atıf-BenzerPaylaşım Lisansı ile paylaşılmıştır.

Footnotes

1. ↩
2. ↩
3. ↩
4. ↩
5. ↩
6. ↩
7. ↩
8. ↩
9. ↩
10. ↩
11. ↩
12. ↩
13. ↩
14. ↩
15. ↩
16. ↩
17. ↩
18. ↩
19. ↩
20. ↩
21. ↩
22. ↩
23. ↩
24. ↩
25. ↩
26. ↩
27. ↩
28. ↩
29. ↩
30. ↩
31. ↩
32. ↩
33. ↩
34. ↩
35. ↩
36. ↩
37. ↩
38. ↩
39. ↩
40. ↩
41. ↩
42. ↩
43. ↩
44. ↩
45. ↩
46. ↩
47. ↩
48. ↩
49. ↩
50. ↩
51. ↩
52. ↩
53. ↩
54. ↩
55. ↩
56. ↩
57. ↩
58. ↩
59. ↩
60. ↩
61. ↩
62. ↩
63. ↩
64. ↩
65. ↩
66. ↩
67. ↩
68. ↩
69. ↩
70. ↩
71. ↩
72. ↩
73. ↩
74. ↩
75. ↩
76. ↩
77. ↩
78. ↩
79. ↩
80. ↩
81. ↩
82. ↩
83. ↩
84. ↩
85. ↩
86. ↩
87. ↩
88. ↩
89. ↩
90. ↩
91. ↩
92. ↩
93. ↩
94. ↩
95. ↩
96. ↩
97. ↩
98. ↩
99. ↩
100. ↩
101. ↩
102. ↩
103. ↩
104. ↩
105. ↩
106. ↩
107. ↩
108. ↩
109. ↩
110. ↩
111. ↩
112. ↩
113. ↩
114. ↩
115. ↩
116. ↩
117. ↩
118. ↩
119. ↩
120. ↩
121. ↩
122. ↩
123. ↩
124. ↩
125. ↩
126. ↩
127. ↩
128. ↩
129. ↩
130. ↩
131. ↩
132. ↩
133. ↩
134. ↩
135. ↩

Kategoriler